Cette rubrique « Made Easy » décrit le mode d’action, les éléments de preuve et l’application pratique de la gamme Prontosan® (B. Braun) produits pour le nettoyage des plaies. Un nettoyage et un débridement réguliers de la plaie sont les principes de base de la préparation du lit de la plaie et de la prise en charge moderne des plaies[1-3]. Ces mesures permettent de s’attaquer aux obstacles à la cicatrisation en retirant les tissus dévitalisés, en rééquilibrant la charge microbienne et en réduisant l’exsudat afin de permettre de préparer le lit de la plaie pour la fermeture. Le retrait des biofilms et la prévention de leur réapparition sont liés à une préparation efficace du lit de la plaie[4,5].

Qu'est-ce que la solution d'irrigation et le gel pour plaies Prontosan® ?
La solution d'irrigation pour plaies Prontosan® (Prontosan® Wound Irrigation), le gel pour plaies Prontosan® (Prontosan® Wound Gel) et le gel pour plaies Prontosan® X (Prontosan® Wound Gel X) sont des produits de nettoyage fabriqués à partir d'eau purifiée et de deux composants principaux :

• Le PHMB (polyhexaméthylène biguanide), un agent antimicrobien (0,1 %)
• La bétaïne, un surfactant (0,1 %) (Encadré 1).

Ces produits peuvent être utilisés pour le nettoyage, la réhydratation et la décontamination de plaies aiguës et chroniques présentant un risque d'infection en favorisant le retrait des bactéries et des débris et en rompant le biofilm. La solution d'irrigation peut être utilisée pour rincer la plaie avant l'application du gel ; ce dernier est disponible sous deux formes : Prontosan® Wound Gel, qui peut être utilisé sur de petites plaies, cavités et d'autres zones difficiles à atteindre, et Prontosan® Wound Gel X, un gel hautement visqueux qui peut être utilisé lorsque de plus grandes quantités sont nécessaires.

Rôle du nettoyage de la plaie pour la préparation du lit de la plaie
La préparation du lit de la plaie est désormais reconnue au niveau international comme étant une approche mesurée qui permet d'accélérer la cicatrisation de la plaie ou de faciliter l'efficacité d'autres mesures thérapeutiques[1-3].

La contamination bactérienne, que ce soit des plaies aiguës ou des plaies chroniques, surviendra inévitablement dans une certaine mesure en raison de la perte de fonction de la barrière cutanée[6], notamment si le processus se prolonge et s'il est associé à une pathologie sous-jacente ou à une diminution de la résistance de l'hôte[7]. Ceci peut également entraîner chez le patient un risque de septicémie potentiellement mortelle[8].

Le maintien de la charge microbienne de la plaie à un niveau que l'hôte peut contrôler est par conséquent, essentiel pour empêcher l'apparition d'une infection et d'une augmentation de la morbidité associées chez les patients[9].

La présence de biofilms dans les plaies chroniques est depuis peu acceptée comme étant une cause du retard dans la cicatrisation des plaies[4,10,11]. Les biofilms désignent des communautés microbiennes complexes situées dans une matrice tridimensionnelle de polysaccharides extracellulaires (PSE) englobées dans une épaisse couche visqueuse composée de sucres et de protéines. La matrice constitue une barrière, protégeant les micro-organismes contre des attaques cellulaires et chimiques[12].

Les biofilms sont invisibles à l'œil nu et ne peuvent pas être détectés au moyen d'un écouvillonnage de routine4. Toutefois, dans une étude menée sur des biopsies de plaies examinées par microscopie électronique, James et al[13] ont démontré l'existence de biofilms dans 30 plaies chroniques sur 50, et dans une seule plaie aiguë sur 16.

Le concept de biofilms peut aider à expliquer les nombreuses difficultés cliniques et pourquoi les soins des plaies peuvent s'avérer si difficiles et imprévisibles[14]. Wolcott et al[15] ont proposé le concept de prise en charge des biofilms des plaies comme méthode pour gérer les infections, impliquant un débridement régulier des plaies afin de favoriser le retrait et l'élimination des biofilms[4].


De quelle façon Prontosan® contribue-t-il à la préparation du lit de la plaie ?
Les plaies peuvent avoir besoin d'être nettoyées en raison d'un excès ou d'un problème d'exsudat, lors de la présence de tissus nécrotiques humides et de tissus nécrosés ou de matériaux étrangers, tels que des souillures et des débris dans la plaie, ou bien parce que la plaie est manifestement infectée.

Bien que l'eau puisse être utilisée comme agent de nettoyage des plaies et qu'aucune augmentation du risque d'infection ou de retard de cicatrisation n'ait été observée avec l'eau[16], l'utilisation de produits spécifiquement conçus pour le nettoyage des plaies serait susceptible d'améliorer les résultats cliniques en raison de leurs propriétés supplémentaires en matière de nettoyage de plaies[9]. De nouveaux éléments indiquent que l'association du PHMB avec un surfactant (bétaïne) permet de mieux pénétrer les couches difficiles à éliminer en retirant les débris, les bactéries et les biofilms de la plaie[17].

Comment fonctionne Prontosan® ?
Rôle du polyhexaméthylène biguanide
Le PHMB est un composant de synthèse qui est utilisé depuis plus de 60 ans sous diverses formes, y compris dans les solutions de nettoyage pour lentilles de contact, les bains de bouche, et plus récemment, les produits de prise en charge des plaies afin de réduire la charge microbienne de surface. Il a démontré une bonne sécurité clinique sans signe de résistance ainsi qu'une toxicité minimale[18,19].

Il a été rapporté que le PHMB était proche, du point de vue de sa structure, des peptides antimicrobiens (AMP) naturels[20]. Les AMP sont produits par la plupart des organismes vivants et présentent un large spectre d'activité contre les bactéries, les virus et les champignons[18]. Ce sont des molécules chargées positivement qui se lient aux membranes cellulaires des bactéries et provoquent une lyse cellulaire en détruisant l'intégrité de la membrane. Il semble que le PHMB agisse en brisant la couche de lipopolysaccharides (LPS) de la paroi cellulaire des bactéries afin de tuer ces micro-organismes[21]. Ce processus se déroule rapidement ; il est ainsi peu probable que les bactéries développent une résistance au PHMB[22].

Rôle de la bétaïne
La bétaïne est un surfactant alcaloïde amphotérique d'action très douce, permettant une utilisation dermatologique. Sur le plan moléculaire, la bétaïne a une « tête » hydrophile qui est attirée par les molécules d'eau, et une « queue » hydrophobe qui repousse l'eau et attire les souillures et les débris. La tête hydrophile reste dans la solution, repoussant les souillures et les débris loin de la plaie qui se trouvent alors en suspension dans le liquide d'irrigation, leur permettant alors d'être chassés par le liquide.

En raison de son composant bétaïne (surfactant), Prontosan® présente une tension de surface inférieure à celle de l'eau, ce qui fait de ce produit un agent de nettoyage plus efficace. De nombreuses plaies sont recouvertes de protéines dénaturées, de lipoprotéines et de lipides provenant des membranes et des hydrates de carbone et des membranes cellulaires. En se dénaturant (se cassant), ces composés perdent leur solubilité et recouvrent la surface de la plaie. La faible tension de surface résultante, induite par le surfactant, favorise l'élimination physique des débris et des bactéries[17] (Figure 1).

La bétaïne perturbe également la production de l'homosérine lactone, une molécule de signalisation utilisée dans la communication entre cellules des biofilms (appelée « quorum sensing ») qui joue un rôle dans la pathogénicité des biofilms[23]. La capacité de la bétaïne à rompre les biofilms est particulièrement bénéfique dans la mesure où l'on sait désormais que les biofilms résistent à un nettoyage avec une solution saline normale qui glisse simplement sur le biofilm sans l'éliminer.


Quelles sont les données probantes concernant l'utilisation de Prontosan® ?
Plusieurs études in vitro et in vivo comparent l'utilisation de Prontosan® avec d'autres solutions stériles de nettoyage des plaies. Une étude in vitro[24] a démontré que Prontosan® était plus efficace pour ce qui était d'éliminer les couches recouvrant les plaies par rapport à quatre solutions stériles de nettoyage des plaies. Prontosan® était la seule solution où les dépôts à l'étude se sont désintégrés et les protéines dénaturées se sont solubilisées[24]. Cette observation est confortée par des évaluations cliniques qui ont rapporté une augmentation des taux de cicatrisation et une diminution de l'incidence des infections des plaies (Tableau 1).