Los apósitos antimicrobianos juegan un papel importante en el cuidado de las heridas para prevenir y controlar las infecciones. Sin embargo, los médicos deben tomar en cuenta sus distintas propiedades y saber cuándo iniciar y suspender el tratamiento para que éste resulte rentable y clínicamente eficaz.

¿Qué son los antimicrobianos?
Los antimicrobianos son agentes que destruyen los microorganismos. Antimicrobiano es un término muy general que abarca: desinfectantes, antisépticos y antibióticos. Los desinfectantes son sustancias químicas o biocidas que se usan para inhibir o destruir los microbios en objetos inanimados, como los carros de curación y el instrumental; algunos ejemplos son el alcohol, el hiperclorito sódico y el glutaraldehído. Los antisépticos, por otra parte, son biocidas que se utilizan para inhibir o destruir los microorganismos presentes en las heridas (la carga bacteriana) o en la piel sana[1].

La actividad antimicrobiana de los desinfectantes y los antisépticos varía considerablemente y estos agentes se denominan bactericidas, fungicidas, viricidas o esporicidas cuando destruyen los microorganismos, y bacteriostáticos, fungostáticos, esporostáticos o virostáticos si inhiben el crecimiento de los mismos[2]. Algunos de los biocidas más tradicionales, como el hiperclorito sódico y el yodo, se utilizan como desinfectantes y antisépticos desde hace más de un siglo, y su efecto citotóxico en las heridas se conoce desde hace muchos años[3,4 5].

Muchos desinfectantes y antisépticos tienen actividad antimicrobiana de amplio espectro y las resistencias microbianas son infrecuentes. Los antibióticos son sustancias químicas naturales o sintéticas que pueden actuar selectivamente y pueden administrarse tanto vía tópica como sistémica (normalmente no se recomienda en las heridas). La resistencia de los microorganismos a los antibióticos es frecuente y supone un problema internacional creciente.

¿Qué son los apósitos antimicrobianos?
A efectos de este documento, los apósitos antimicrobianos son apósitos para heridas que llevan un antiséptico incorporado, sin incluir aquellos otros productos que contienen antibióticos. Como ya se ha descrito, el término antiséptico se ha usado tradicionalmente para referirse a soluciones que dañan el tejido sano. Estas soluciones tienen efectos muy amplios y pueden ser muy eficaces para destruir los microorganismos, pero pueden afectar al tejido sano. Por tanto, su uso continuado en el tratamiento de las heridas se ha puesto en duda y se limita solo a reducir la carga de patógenos sobre la piel intacta[6].

Los últimos avances en tecnología antiséptica han conducido al desarrollo de varios productos que son menos perjudiciales para los tejidos sanos, al tiempo que resultan muy eficaces para destruir patógenos. Se trata de antisépticos como la plata, el cadexómero yodado, la polihexametil-biguanida (PHMB) y la miel. Los apósitos que incorporan estos antisépticos pueden emplearse con éxito en los cuidados tópicos para reducir la carga de diversos patógenos y no solo de bacterias[6].

Debido, entre otras causas, a la creciente prevalencia de resistencia a los antibióticos (que se cree debida en parte a un uso indiscriminado y excesivo), estos apósitos antimicrobianos con antisépticos se usan cada vez más en el tratamiento de las heridas[7,8]. Los apósitos antimicrobianos ofrecen muchas ventajas. A saber:

• Son relativamente fáciles de usar
• Tienen una amplia disponibilidad
• Suelen ser más económicos que los antibióticos
• Se venden sin receta[1,8]
• Hay un menor riesgo de crear resistencia.

¿Cómo actúan los antisépticos?
Los antisépticos más frecuentes se enlistan en el Cuadro 1. Los apósitos antimicrobianos se aplican tópicamente en la herida, donde ejercen efectos antibacterianos no selectivos y de amplio espectro. Actúan en varios lugares dentro de las células microbianas, reduciendo la probabilidad de que las bacterias desarrollen resistencia. Esto explica los niveles relativamente bajos de resistencia bacteriana. Por el contrario, los antibióticos actúan de manera selectiva contra las bacterias y pueden administrarse por vía tópica (normalmente no recomendada) o sistémica.

Es fundamental asegurarse de que las ventajas del uso de apósitos antimicrobianos son mayores que los posibles efectos negativos sobre la cicatrización de la herida.

En este documento no se expondrán otros productos que controlan la carga bacteriana por métodos físicos, por ejemplo, aquello que fijan las bacterias en el exudado en el interior del apósito, o por desbridamiento.

Carga bacteriana de la herida y apósitos antimicrobianos
Aunque todas las heridas contienen microorganismos, la mayoría no están infectadas y cicatrizan de forma satisfactoria. En estos casos, significa que la carga bacteriana de la herida y el sistema inmune huésped se encuentran en equilibrio. Sin embargo, si el equilibrio se desplaza a favor de los microbios, o hay algún problema con la cicatrización, los microorganismos (habitualmente bacterias) se multiplican e invaden los tejidos, provocando una respuesta inflamatoria prolongada y contraproducente, daños tisulares, retraso de la cicatrización y, si no se controla, un cuadro sistémico[9]. Cuando se produce este desequilibrio, se requiere de una intervención inmediata. Desde la perspectiva del tratamiento clínico, lo difícil es reconocer el estado en el que se encuentra la herida en términos de su contaminación bacteriana[10]. El Cuadro 2 resume la relación entre la carga bacteriana de la herida y la necesidad de intervenir con apósitos antimicrobianos.

Es importante determinar si el borde de la herida no avanza debido a un aumento de la contaminación bacteriana (en cuyo caso los apósitos antimicrobianos podrían contribuir a la cicatrización de la herida) o si la contaminación bacteriana está aumentando debido a que la herida no cicatriza (es poco probable que los apósitos antimicrobianos faciliten la cicatrización, aunque pueden ayudar a impedir que la infección se disemine).

Infección
La infección de las heridas se define como la presencia de microorganismos que se multiplican y superan la capacidad del sistema inmunitario del organismo. En consecuencia, se liberan toxinas que probablemente retrasen la cicatrización y causen signos y síntomas de infección activa (Cuadro 2).